Autorización legal para una cirugía plástica

A continuación el formulario de autorización para una cirugía plástica:

Por medio de este instrumento autorizo expresamente al Dr._________________________ , y a los miembros de su equipo médico del (hospital, clínica o centro médico)______________________ para realizar la(s) siguiente(s) intervención(es) quirúrgica(s)__________________________________.
Declaro que entiendo en detalle de cada una de ellas, que me han sido explicados claramente el tratamiento, sus implicancias, las posibles complicaciones tanto de la cirugía propiamente tal como de la anestesia y la eventual necesidad de realizar intervenciones quirúrgicas posteriores para optimizar resultados. Entiendo además que toda cirugía necesariamente deja cicatrices, las que podrán ser tratadas y atenuadas, pero nunca desaparecerán por completo. Por este instrumento acepto cada uno de los tratamientos asociados para lograr mi total recuperación.

Autorizo también al equipo médico para tomar fotografías y/o filmar parte o la totalidad de las intervenciones quirúrgicas a las que yo sea sometido(a), material que posteriormente podrá ser publicado y/o exhibido en cualquier forma o medio: publicaciones médicas, libros, textos científicos o de divulgación, folletos, revistas de ciencias de la salud o similares, medios de comunicación, internet y cualquier otro que se estime apropiado.

Acepto que mis cirujanos no pueden garantizar óptimos resultados, entiendo que aplicarán toda su experiencia y conocimientos para lograrlo, aun si esto requiere procedimientos correctivos posteriores. En este caso asumo los gastos hospitalarios que correspondan.

Declaro haberme informado concienzudamente acerca de las posibles complicaciones de la(s) cirugía(s) a la(s) que me someto en plena voluntad y acepto todos y cada uno de los aspectos enunciados en esta autorización, la cual firmo en forma voluntaria y sin restricciones.
Santiago,__________ de ___________ de 20xx.




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