Controversia sobre el tratamiento contra la hipertensión

Desde que se puso de manifiesto que la hipertensión predispone a la gente a los ataques al corazón y las apoplejías, se han suscitado opiniones contradictorias sobre el tratamiento. Es fácil que la gente no informada critique esta situación expresando con un cinismo considerable que «los médicos discrepan y los pacientes fallecen». No obstante, en realidad la controversia sobre el tratamiento médico, aunque en muchos sentidos deja mucho que desear, es un signo saludable. Significa que los investigadores están prestando una atención considerable a este problema concreto, para averiguar todos los aspectos posibles sobre la hipertensión y los pacientes hipertensos y establecer el método terapéutico más eficaz y seguro.

Cuanto más progresa la investigación, mayor es el número de expertos que llegan a darse cuenta de la verdadera complejidad de la enfermedad hipertensiva. La investigación del problema ha producido resultados nada desdeñables durante los últimos quince años y, a pesar de que queda mucho por hacer, no transcurrirá mucho tiempo antes de que obtengamos las respuestas a muchas preguntas importantes.

De acuerdo con los expertos —cardiólogos, epidemiólogos, fisiólogos y genetistas— que participaron en la conferencia bianual de la Sociedad Internacional de Hipertensión celebrada en verano de 1988, la hipertensión no puede considerarse una entidad simple. En la actualidad se identifica como una vía común final a través de la cual se manifiestan una serie de procesos fisiológicos complejos y anómalos, metabólicos, genéticos y medioambientales. El hecho de que existan una multitud de causas posibles explica la razón de que no se disponga de un fármaco antihipertensivo o un grupo individual de fármacos que pueda tratar a todos los hipertensos satisfactoriamente. Y esto también complica el tratamiento.

Hipertensión leve y moderada

Antes se consideraba que en los pacientes con una hipertensión ligera (es decir, con una presión arterial diastólica de 95-105 mm Hg) no estaba indicado iniciar un tratamiento con fármacos, al menos en un principio. Un investigador procedente de la Universidad de Texas, que participó en un simposio internacional sobre hipertensión celebrado en Nueva Orleans en 1983, mencionó que, en los pacientes con una hipertensión ligera, la mortalidad era baja y que sólo 3 de cada 1.000 pacientes se beneficiarían de la medicación. Este investigador señaló que, si se evitaba un tratamiento con fármacos, la presión arterial disminuiría espontáneamente a valores inferiores a 90 mm Hg en alrededor de un tercio de estos pacientes.

Es interesante destacar que el investigador sugirió cambios del estilo de vida, entre los que se incluía la pérdida de peso cuando fuera necesario, y recurrir al tratamiento con fármacos como último recurso, si la presión arterial seguía manteniéndose en valores superiores a 100 mm Hg después de seis meses.

Durante cierto tiempo siguió produciéndose una división de opiniones sobre este problema. El objetivo de tratar la hipertensión es disminuir la incidencia de la angina de pecho, los infartos de miocardio.

Un estudio de casos a largo plazo publicado en el Journal of the American Medical Association en abril de 1988 mostró una disminución valiosa de la mortalidad por enfermedad coronaria en los pacientes al igual que por apoplejía, insuficiencia cardíaca y enfermedades renales. En este ensayo de investigación, conocido como estudio MAPHY (prevención primaria con metoprolol en pacientes con hipertensión), un total de 3.234 pacientes varones que padecían una hipertensión leve o moderada fueron tratados con un diurético tiazídico o con el bloqueador beta metoprolol.

Los pacientes fueron seguidos clínicamente durante una media de 4 a 16 años. La disminución de la presión arterial fue idéntica en ambos grupos de tratamiento; pero, entre los pacientes tratados con el bloqueador beta, se observó un número significativamente menor de muertes por infarto de miocardio o apoplejía.

Las mujeres y la hipertensión

Muchos informes de casos han prestado una atención especial al tratamiento de las mujeres hipertensas. Algunos ensayos de investigación han indicado que las mujeres con hipertensión leve o moderada obtienen menos beneficios que los hombres de un tratamiento farmacológico. En un estudio llevado a cabo por el British Medical Research Council, que incluyó a 9.048 varones y a 8.306 mujeres entre 35 y 64 años, los pacientes fueron tratados con un placebo (una sustancia inactiva) y un diurético o un bloqueador beta y fueron seguidos durante 5 años y medio.

En ambos sexos la tasa de apoplejías y problemas cardiovasculares disminuyó significativamente y la respuesta al tratamiento farmacológico fue similar en diversos aspectos. No obstante, aunque la tasa global de mortalidad disminuyó entre los pacientes de sexo masculino con el tratamiento activo, aumentó entre las mujeres.

Las razones de este último hallazgo podrían ser, entre otras, un aumento del consumo de alcohol y del hábito tabáquico en las mujeres, que, al igual que la obesidad, aumentan el riesgo de hipertensión. Las mujeres que beben más alcohol de lo que se recomienda o abandonan el hábito tabáquico tienen tendencia a aumentar más de peso que los varones: un estudio puso de manifiesto un aumento medio de 10 kg de peso en las mujeres que abandonaron el hábito tabáquico. El aumento de peso podría ser elemento de disuasión para no abandonar el hábito tabáquico y hace hincapié en la necesidad de una dieta saludable con un control de las calorías acompañada de la práctica de ejercicio para combatir el sobrepeso.

Las personas de edad avanzada y la hipertensión

Hoy día existen pruebas sustanciales de que el tratamiento activo de la hipertensión leve a moderada en los ancianos disminuye los riesgos asociados de mala salud y mortalidad. Los estudios de la Veterans Administration de la década de los 60, 70 y 80, que se limitaron a individuos de sexo masculino, sugirieron que en las personas de edad avanzada se obtenían los mismos beneficios con un tratamiento antihipertensivo que en los de menor edad.

Un estudio australiano sobre hipertensión leve a moderuda (National Heart Foundation de Australia, 1981) respaldó este hallazgo en los participantes de sexo masculino, y un estudio europeo de 1985, publicado en la revista The Lancet, puso de manifiesto de manera rotunda que el tratamiento antihipertensivo había beneficiado a los pacientes de edad avanzada. En ambos sexos, el tratamiento disminuyó la mortalidad cardiovascular un 37% en los pacientes con una presión diastólica de 90-99 mm Hg, y un 50% en los pacientes con una presión diastólica de 100-119 mm Hg.

No obstante, estos beneficios disminuyeron con la edad avanzada, de modo que probablemente no está justificado tratar una hipertensión no complicada (es decir, una hipertensión que no causa efectos perjudiciales evidentes sobre la salud) en las personas de más de 80 años. Los especialistas sugieren una selección y control cuidadosos del tratamiento antihipertensivo en las personas de edad avanzada para garantizar que los efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos no afecten la calidad de vida del anciano.