Diagnóstico y tratamiento de la úlcera péptica

Existen varias pruebas para valorar el aparato digestivo y en concreto objetivas si existe úlcera gástrica o duodenal.

 Radiografía con contraste de Bario

El paciente ingiere una papilla de bario, al realizar una radiografía podemos apreciar, gracias al bario, el interior del esófago, estómago y duodeno. Si existe una úlcera observaremos el nicho ulceroso relleno de contraste. Es una prueba capaz de diagnosticar hasta el 90 por 100 de las úlceras, sin embargo no podemos observar su morfología ni tomar una muestra del tejido para que sea analizado y asegurarnos que no presenta ningún componente de malignidad.

 Endoscopia digestiva alta

La endoscopia digestiva es una prueba fundamental para el diagnóstico de las afecciones del aparato digestivo. El endoscopio es un tubo delgado en cuyo extremo hay una cámara con una luz. Se introduce el endoscopio por la boca del paciente que está tumbado, y empieza a introducirse por el esófago. El médico va observando la pared del tubo digestivo. De este modo se puede observar la úlcera y tomar muestras de la misma. Con esta biopsia podemos comprobar si la úlcera tiene componente de malignidad y por tanto ser la expresión de un cáncer y también realizar un estudio microbiológico que detecte la presencia y la sensibilidad antibiótica del Helicobacter pylori.

En la úlcera gástrica el diagnóstico siempre debe realizarse con endoscopia y biopsia para descartar malignidad de la úlcera.

¿Cuál es su tratamiento?

Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son:

•  Aliviar el dolor.
• Conseguir la curación de la úlcera.
•  Evitar las complicaciones.
•  Evitar las recidivas.

 Medidas higiénicas

En la actualidad se recomienda al paciente que está en tratamiento para la curación de la úlcera péptica que lleve una dieta equilibrada y sana, procurando comer en pequeñas cantidades y cada poco tiempo pero sin realizar restricción dietética. Se recomienda dejar de fumar, ya que aunque no se relaciona el tabaco con la producción de la úlcera, si está demostrado que impide la curación.

 Fármacos que se utilizan

La base fundamental del tratamiento es la erradicación del Helicobacter pylori  con las terapias indicadas anteriormente.

Los fármacos que se emplean en el tratamiento de la úlcera péptica son aquellos capaces de disminuir la secreción ácida del estómago, la cual daña directamente a la úlcera, y aquellos capaces de aumentar la protección de la mucosa gástrica. Estos fármacos se dividen en:

• Antiácidos: Los mecanismos fisiológicos por los que se logra disminuir la secreción ácida del estómago están directamente relacionados con los sistemas que existen en el estómago para su producción, como los receptores de H2 y la bomba de protones.

Así nos encontramos con:

1.  Los que bloquean los receptores de H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.
2.  Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol.
3.  Protectores de la mucosa gástrica: Aumentan o revisten la mucosa gástrica lo que facilita la curación de la úlcera. Son:

•  Misoprostol: aumenta la producción de prostaglandinas que mejora las defensas de la mucosa y reduce la secreción ácida gástrica.
•  Sucralfato: reviste la úlcera evitando que se produzca más lesión.

 Cirugía para el tratamiento de la úlcera péptica

La cirugía no es el tratamiento de primera elección en la úlcera péptica, sin embargo es necesario en ciertas ocasiones:

Para las complicaciones de la úlcera péptica: hemorragia persistente o recurrente, obstrucción intestinal y perforación (hacia otras víscera como el páncreas o hacia la cavidad peritoneal).

1. Cuando no existe respuesta al tratamiento médico.
2.  Cirugía en la úlcera duodenal

Desde el tratamiento erradicador del Helicobacter pylori la cirugía de la úlcera ha disminuido considerablemente. Los fundamentos de la cirugía se han basado en realizar una vagotomía, que consiste en quitar la inervación nerviosa del estómago para disminuir la producción gástrica. Según el nivel al que se encuentre la úlcera se puede realizar:

•  Antrectomía: consiste en extirpar el antro, la parte del estómago más cercana al duodeno, justo antes del píloro. De este modo se elimina la parte de estómago que produce mayor cantidad ácida y que impide la curación de la úlcera y que en el futuro prevendrá la formación de nuevas úlceras.
•  Piloroplastia: Se trata de una cirugía que repara el píloro, el cual ha sufrido modificaciones anatómicas por el daño sufrido por la hipersecreción ácida y la úlcera en sí misma. De este modo se recupera su función mejorando los síntomas.

De este modo los distintos tipos de intervenciones quirúrgicas que se pueden realizar son:

 Cirugía de estómago

En las figuras podemos observar el modo en el que se realiza la cirugía de estómago. En la primera, se ha extirpado una parte del estómago (que se sutura por un lateral) y parte del duodeno, el estómago y el duodeno vuelven a unirse mediante sutura.

• Vagotomía con antrectomía: está operación se conoce con el nombre de Billroth I (es una gastroduodenostomía porque se une el estómago al duodeno) o gastroyeyunostomía, se une el estómago tras quitar el antro al yeyuno o segunda porción del intestino delgado).

 Vagotomía y piloroplastia.

Vagotomía de células parietales: es una vagotomía superselectiva que se hace sólo en la porción gástrica proximal.

 Cirugía de la úlcera gástrica

En la actualidad es poco habitual la cirugía gástrica ya que la respuesta al tratamiento médico es excelente y de este modo se evitan las complicaciones y se logra la curación. Si es necesario realizarla se efectúa una gastrectomía subtotal, es decir se elimina una parte del estómago la cual se une al duodeno. Es en realidad un Billroth II.

 Complicaciones de la cirugía de la úlcera péptica

No se trata de cirugías sencillas y las complicaciones posquirúrgicas son habituales.
Las complicaciones más habituales son:

•  Recidiva de la úlcera: en el 5 por 100 de los pacientes operados de úlcera se produce una recidiva de la misma. El dolor abdominal suele ser el síntoma más frecuente y significativo. El dolor es más intenso y disminuye menos con los antiácidos que en los pacientes con úlcera péptica que no han sido operados. En estos casos debemos comenzar por comprobar si el Helicobacter pylori es el agente causal y erradicarlo si es así.
•  Gastritis por reflujo biliar: se produce por reflujo del contenido duodenal al estómago. El enfermo siente malestar abdominal, sensación de plenitud y vómitos.
•  Síndrome de dumping: después de comer el paciente siente síntomas vasomotores. Estos síntomas incluyen palpitaciones, aumento de la salivación, taquicardia.

También suelen presentar malestar abdominal y vómitos. Suceden treinta minutos después de comer. Se conoce como síndrome de dumping precoz. La causa principal es la gran cantidad de contenido alimenticio que entra rápidamente en la primera porción de intestino delgado, para disminuir esta gran concentración y diluirlo entra plasma procedente de la sangre reduciendo el volumen sanguíneo.

El síndrome de dumping tardío, sucede entre noventa y tres horas después de comer con síntomas similares al anterior. Se produce por una disminución de azúcar por una hipersecreción de insulina (que es la hormona que degrada la insulina).

• Diarrea posvagotomía: ocurre especialmente en aquellos pacientes a los que se les ha practicado una vagotomía. La diarrea suele aparecer dos horas después de las comidas.
•  Bezoar: se trata de cúmulos alimenticios formados principalmente por fibra que forman apelotonamientos compactos que no siguen el ritmo intestinal y se quedan en la cavidad gástrica.
•  Anemia: la causa de esta anemia se produce por el déficit de vitamina B12 y de ácido fólico, que son fundamentales en la formación de la hemoglobina.
•  Mala absorción: las causas de mala absorción son múltiples. En primer lugar la disminución de la ingesta de los pacientes después de la cirugía, en segundo lugar un tránsito intestinal más rápido, y en tercer lugar un incremento del crecimiento bacteriano.
• Osteomalacia y osteoporosis: es un problema importante que afecta claramente a los pacientes. Se produce un aumento de fracturas ya que la densidad de los huesos disminuye al alterarse el metabolismo del calcio y de la vitamina D. En muchas ocasiones es necesario tratar al paciente con suplementos de vitamina D y de calcio.
• Carcinoma del muñón gástrico: se ha demostrado que en algunos casos puede producirse un cáncer en la parte del estómago que se une al duodeno o al yeyuno tras la cirugía.

Ninguna de estas complicaciones debe ser motivo de alarma ya que estarán perfectamente controladas por su médico. Si tiene alguna duda no repare en preguntar.

 Otras lesiones de la mucosa gástrica

Existen otras lesiones de la mucosa gástrica distintas a la úlcera péptica. Se produce por diversas causas.

 Úlcera de estrés:

Se trata del estrés al que se somete al cuerpo humano por otras afecciones orgánicas. Se ha demostrado que se produce úlcera de estrés en:

• Ventilación mecánica: cuando el paciente por alguna razón grave necesita durante un tiempo ventilar con la ayuda de una máquina (ventilador mecánico).
•  Sepsis: por la diseminación de una infección por todo el organismo el paciente entra en un estado muy grave.
•  Quemados: se conocen como úlceras de Curling. Suelen producirse en pacientes que han sufrido grandes quemaduras.
•  Traumatismo craneoencefálicos: en pacientes que sufren una lesión del sistema nervioso central. Son las denominadas úlceras de Cushing.

Los síntomas que presentan los enfermos son diversos pero lo más común es que aparezca una hemorragia digestiva. Suelen requerir una endoscopia alta para el diagnóstico y como tratamiento de esta hemorragia.

•  Úlcera por etanol: Daña directamente la mucosa gástrica produciendo estas lesiones.
•  Úlcera por ingesta de agentes químicos corrosivos: en estas ocasiones se daña también el esófago. Se trata de productos químicos ácidos y básicos

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