La hipertensión maligna

La hipertensión maligna o acelerada constituye una emergencia médica que requiere un tratamiento inmediato. Frecuentemente, la presión arterial diastólica se encuentra entre 130 y 170 mm Hg, y el paciente presenta un mal estado general y experimenta diversas molestias, las más frecuenten de las cuales son dolores de cabeza, episodios de vértigo y aturdimiento, desvanecimientos, falta de aliento (disnea) visión borrosa.

En la hipertensión maligna el oftalmólogo identificó una lesión de la retina del ojo e inflamación de la papila del nervio óptico (edema de papila). Estos signos pueden detectarse a través del examen del fondo de ojo gracias a un instrumento provisto de luz, el oftalmoscopio, en una habitación convenientemente a oscuras.

Por otra parte, pueden identificarse indicios de una enfermedad renal o del corazón. Otra complicación que evite mucha gravedad es la denominada encefalopatía hipertensiva, una inflamación generalizada del cerebro debida la pérdida de plasma sanguíneo a través de las paredes d las arteriolas lesionadas del cerebro.

La mayor parte de los pacientes con hipertensión maligna son hospitalizados al menos una vez. En los pacientes en estado grave es necesaria una disminución inmediata de la presión arterial, por lo que se les administra una inyección intravenosa o una infusión (un gota a gota) de labetalol, o una combinación de un bloqueador alfa y un bloqueador beta. La velocidad de administración se controla cuidadosamente, ya que es peligroso disminuir la presión arterial con excesiva rapidez.

Tratamiento mediante asistencia escalonada

El método de asistencia escalonada para tratar a todos los pacientes con hipertensión leve a moderada surgió a principios de la década de los 70 y proporcionó a los médicos una secuencia de maniobras terapéuticas que garantizan la disminución de la presión arterial hasta un valor satisfactorio. En general el primer escalón era un tratamiento diurético a una dosis menor de la completa, el segundo escalón era un diurético a dosis completas y el tercer escalón consistía en la adición de alfametildopa, reserpina o un bloqueador beta. Si el clínico no lograba controlar satisfactoriamente la presión arterial, se añadían otros fármacos o se sustituían los anteriores hasta obtener los valores deseados de la presión arterial.

Sin embargo, tal como mencionó un catedrático de medicina cardiovascular de la Universidad de Birmingham en la revista Cardiovascular Focus, el éxito de cualquier régimen terapéutico depende en último término del cumplimiento del paciente; un 50% de los pacientes con síntomas y un 60% de los pacientes que carecen de síntomas no toman los fármacos como se les ha indicado. Cuanto más simple es el tratamiento, más probable es que el paciente cumpla con el tratamiento y tome el fármaco según lo prescrito.

A medida que se desarrollaron nuevos fármacos antihipertensivos, la estrategia original de asistencia escalonada experimentó diversos cambios; los fármacos del escalón 3 se sustituyeron por fármacos vasodilatadores como la hidralazina. A finales de 1985 la importante cantidad de información obtenida a partir de los ensayos y estudios clínicos sobre el tratamiento antihipertensivo se tradujo en una nueva revisión de la estrategia de la asistencia escalonada. Hoy día, el enfoque terapéutico es mucho más amplio y su aspecto más interesante es el escalón cero, que hace referencia a los métodos naturales de control de la presión arterial.

Muchos expertos consideran que debe adoptarse una estrategia más individualizada antes que el seguimiento incondicional del régimen prescrito, y son muchos los que defienden un mayor número de medidas no farmacológicas (es decir, naturales) para el tratamiento de la hipertensión leve, y hacen hincapié en el hecho de que siempre debe tenerse en cuenta la calidad de vida del paciente.

Los estudios clínicos han puesto de manifiesto que los fármacos introducidos más recientemente —bloqueadores alfa, bloqueadores alfabeta combinados, antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA— son tan eficaces para controlar la presión arterial como los medicamentos más antiguos. Inicialmente estos fármacos fueron asignados a los escalones 3 y 4 en el programa de asistencia escalonada, pero la experiencia con los antagonistas del calcio y los inhibidores de la ECA sugiere que pueden administrarse mucho más temprano: pueden utilizarse solos, juntos, o con diuréticos o bloqueadores beta, y se considera que presentan ventajas sobre estos dos últimos recursos tradicionales.

En la actualidad, la dosis de todos los fármacos se mantiene tan baja como sea posible y, siempre que el preparado elegido lo permite, los fármacos se administran en una forma galénica de liberación prolongada (es decir, cápsulas con una suspensión del medicamento que, cuando se absorbe en el tubo digestivo, se libera progresivamente). Esto permite administrar el fármaco una vez al día (y en consecuencia aumentan las posibilidades de que el paciente lo tome).

Pacientes, médicos y el tratamiento farmacológico

En general, pocos pacientes reciben suficiente información sobre el medicamento prescrito. Sin duda, ningún médico puede impartir una conferencia de fisiología y farmacología a cada paciente; pero, como mínimo, la gente necesita saber la razón por la que se le receta un fármaco, cuál es la finalidad y acción prevista de este fármaco y cuáles son los posibles efectos adversos que pueden aparecer.

El tiempo de consulta en los ambulatorios y hospitales dificulta la provisión de esta información; asimismo, algunos médicos ponen objeciones a entregar listas de efectos adversos a sus pacientes basándose en que el poder de la sugestión puede producir una extraordinaria aparición de síntomas en los individuos ansiosos, estresados o con mucha imaginación. Naturalmente, la solución es explicar sólo lo necesario, evitando descripciones excesivamente abundantes sobre las reacciones adversas que, a pesar de que se mencionan en la literatura sobre los fármacos, la mayoría de las veces son raras.

El cumplimiento de los regímenes farmacológicos sólo mejora cuando los médicos cooperan con los pacientes y los tratan como seres humanos inteligentes.